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一、瞳孔改變的臨床表現(xiàn)
觀察瞳孔對光線的反應情況。
分離上、下眼瞼，用手電筒光直射瞳孔。正常情況下，當光線照射到瞳孔時，瞳孔會立即縮小，移走光線后會恢復正常。對光線反應遲鈍或消失的重?；蚧杳曰颊?。
二、觀察瞳孔大小。
通常情況下，瞳孔直徑在3毫米左右，雙側對稱，隨著光線強度的增加，瞳孔縮小或擴大。病理學上，雙側瞳孔擴大，常與顱內壓升高、顛匣類藥物中毒有關；雙側瞳孔縮小，常與有機磷、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒有關；雙側瞳孔大小不等，提示顱內病變。
保留灌腸灌腸操作程序。
1、對使用的物品進行準備，帶到病員床邊，向病員說明，以便相互配合。
2、囑病員大小便失禁或大小便量少。
3、取側臥位，要視情況而定，最好是在左還是右。褲子會褪色到膝部，臀部靠近床沿，在治療巾的幫助下，墊上橡皮單，抬起臀部大約10厘米(小枕頭墊在臀下)。
4、抽吸藥液，連接肛管，排氣，肛管前段的肛門與肛管反向折；左手分開暴露肛門，右手輕輕插入肛管，插入肛門15厘米左右。
5、抬起洗滌器，洗滌器的液面不要超過30厘米，放松肛管，讓溶液慢慢流入。
6、當溶液流盡后，倒溫5-10次后，將肛管折回，拔出手指包住肛管置于彎曲的圓盤內，用手紙在肛門上輕按。
7、待10-15分鐘后，將水枕、橡皮單和治療巾取出，整理床鋪、環(huán)境、清潔。
三、靜脈內注射。
(1)定義：自體靜脈輸注藥物。
(2)位置：所需靜脈、正中靜脈、頭靜脈、手背淺靜脈、足背和踝部靜脈(如手背靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈)。
(3)持針姿勢：皮下注射。
(4)進針角度：針的與皮膚成20°角。
(5)系止血帶的要求：穿刺點部位上方6cm以上，碘酒與酒精消毒皮膚間隔時間不少于6分鐘。
注意事項：推藥時若有局部疼痛，痛后，試抽無回血，提示針頭滑出靜脈，應拔除針頭，更換部位，再次注射。需要長時間靜脈給藥的患者，應從遠端小靜脈開始，以保護靜脈。掌握藥物注射的速度，隨時傾聽患者的主訴，根據(jù)病情和藥物性質，觀察注射部位及病情變化。對于組織有強烈刺激性的藥物，應先注入少量的生理鹽水，確認針頭在血管內，然后換用注射器注射藥液，以防止藥液溢出而引起組織腫脹。
四、脈搏測量。
目的。
1.測量患者脈搏，判斷是否有異常。
2.監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟狀況。
實施要點。
1.評估病人：
詢問和了解病人的身體狀況。
向病人說明脈搏測量的目的，并與病人合作。
2.操作要點:
協(xié)助病人采取舒適的姿勢，使手臂輕松地放在床上或桌面上。
食指、中指、無名指指端按橈動脈，力度適中，最好感覺脈搏。
一般病人可測量30秒，脈搏異常病人，測量1分鐘，核實后報告醫(yī)生。
3.指導要點：
(1)告知病人脈搏測量注意事項。
(2)根據(jù)病人的實際情況，可指導病人學會正確測量脈搏的方法。
注意事項。
1.如果患者有緊張、劇烈運動、哭情況，需要在穩(wěn)定后進行測量。
2.脈搏不足的患者按要求測量脈搏，即一名護士測量脈搏，另一名護士聽心率，同時測量1分鐘。
五、應激反應。
當個人意識到內外環(huán)境的刺激時，立即通過認知活動判斷是否與自己有利害關系，稱為初級評價。如果沒有關系，就不會有壓力反應。如果判斷有利害關系，處于緊張狀態(tài)，刺激就會變成壓力源，個人會立即對壓力源是否可以改變進行評估，即對個人能力和社會支持進行評估，稱為次級評估。因此，當個人通過認知評估發(fā)現(xiàn)壓力源的威脅時，就會引起心理、生理和行為的反應。
六、頸外靜脈穿刺置管輸液法。
(1)目的:需要長期輸液，周圍靜脈不易穿刺；周圍靜脈衰竭需要測量中心靜脈壓的患者；靜脈高價營養(yǎng)輸液者。
(2)取下頜角與鎖骨上緣中點連接的上1/3頸外靜脈外緣為穿刺點。
(3)操作方法。
1)用同周圍靜脈輸液法準備輸液裝置，排氣后掛在輸液架上，輸液頭皮針插入肝素鎖后置治療盤備用，撕開透明包裝紙備用。
2)患者取枕平臥，頭部偏向對側后仰，必要時將小枕墊在肩下，使頸部伸展平直。
3)操作人員站在患者頭部，選擇穿刺點并定位。常規(guī)皮膚消毒，消毒范圍8cm*8cm，打開無菌穿刺包，戴無菌手套，鋪孔巾。
4)助手指示頸靜脈三角按壓，使靜脈充盈。術者用1%普魯卡因在穿刺點旁邊2mm處局部麻醉，然后用刀尖在穿刺點刺破皮膚，用穿刺針和皮膚以45°向心方向刺入皮下。進入皮膚后，改為25°沿頸外靜脈向心方向穿刺?；匮?，立即取出穿刺針芯，一只手按住針栓孔，另一只手將準備好的硅膠管送入針孔10厘米，慢慢注入生理鹽水。
5)確定導管在血管內后，右手輕按穿刺針，左手慢慢退出穿刺針，連接肝素鎖和輸液器，用透明敷貼牢固定針栓和肝素鎖，打開調節(jié)器調節(jié)輸液速度。
6)密封管:輸液結束后，關閉調節(jié)器，拔出輸液器頭皮針，從肝素鎖中注入0.5%肝素或0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水2ml密封管，用無菌靜脈帽堵塞針栓孔，用紗布包裹固定在耳下頸部。
7)再輸液:準備輸液裝置、排氣、常規(guī)消毒肝素鎖，將連接輸液器的頭皮針刺入肝素鎖。
8)停止置管:長期靜脈置管患者應在接注射器的同時吸入和拔出，防止空氣和殘留血塊進入靜脈。拔管動作穩(wěn)定。拔管后加壓幾分鐘，消毒穿刺點皮膚，覆蓋無菌敷料。每天用苯扎溴銨酊棉球消毒穿刺點周圍皮膚，更換敷料。其余與封閉輸液法相同。
七、氧氣表結構。
①壓力表:可以測量氧氣缸中氧氣的壓力。壓力越大，儲存的氧氣越多。
②減壓器:彈簧自動減壓裝置，將來氧氣筒內的壓力降低，保證氧氣流出穩(wěn)定安全。
③流量計:可以測量每分鐘的氧氣流量。表中有一個金屬浮標。當氧氣流經(jīng)氧氣表時，浮標被吹起。浮標上端平面所示的刻度是每分鐘的氧氣流量。流量表下面有一個開關，可以調節(jié)氧氣流量。
④濕化瓶:用于濕潤氧氣，以免呼吸道粘膜受到干燥氣體的刺激。濕化瓶一般配備1/3~1/2的蒸餾水，肺水腫患者吸氧時應用20%~30%的酒精濕化，以降低肺泡的表面張力。濕化瓶有兩根管子，長管的上端與氧表的流量表連接，下端插入水中；短管的上端與患者的吸氧裝置連接，下端不能接觸水面。
⑤安全閥:氧氣流量過大，壓力過高時，壓力閥內部活塞自動推動，過多的氧氣從周圍的小孔流出，保證安全。
八、導尿管留置術。
導管留置術是在導尿后，將導管留在膀胱內，以引流尿液，避免多次插管引起感染。
(1)目的:搶救休克和危重患者時，可以正確記錄尿液，測量比重，觀察腎功能；盆腔器官手術，避免手術過程中誤傷膀胱；昏迷、尿失禁或會陰傷口留置導尿管，保持局部清潔干燥；泌尿系統(tǒng)疾病手術后，便于持續(xù)引流沖洗，促進切口愈合和膀胱功能恢復。
(2)操作方法：剃去陰毛;消毒方法同導尿術。消毒后，插入導尿管，排出尿液后，夾住導尿管尾端;固定尿管：雙腔氣囊尿管固定法：帶氣囊的尿管插入膀胱后，見尿液流出后再插入5～7cm，然后根據(jù)尿管上注明的氣囊容積向氣囊注入等量的生理鹽水，然后立即夾緊管腔口，輕拉尿管有阻力感時，證明尿管已固定好。若病人感覺疼痛，應抽出生理鹽水，將尿管再稍向前推進，然后再注入生理鹽水。
膠布固定法：女性，用寬4cm、長12cm膠布一塊，將長度2/3處剪成三條，膠布完整的1/3貼在陰阜上，剪開的三條中間的一條固定尿管，其余兩條分別貼在對側大陰唇上。男性，用蝶形膠布固定在陰莖兩側，再用兩條細長膠布環(huán)繞一圈固定在陰莖上，開口向上，注意兩端勿重疊，以免影響血液循環(huán)致陰莖水腫。在距離尿道口1cm處用膠布將折疊的兩條膠布粘在尿管上;接集尿袋：固定時應留出足以翻身的長度，再固定在床單上。
九、四肢骨折的護理。
1.心理護理:加強與患者的溝通，傾聽患者的陳述，了解患者的痛苦，關心和安慰患者，增強治療信心。
2.一般護理:加強基礎護理、日常生活護理、臥床不起、保持床單位衛(wèi)生。注意飲食衛(wèi)生，提供營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，多吃水果蔬菜、適量纖維、多喝水，預防便秘、泌尿系統(tǒng)感染和結石。
3.疼痛護理:骨折患者疼痛的原因很多，根據(jù)不同的原因和時間進行護理。骨折斷端移動刺激周圍軟組織引起的疼痛。固定前不要移動患者或暫時牢固固定，少移動。因腫脹壓迫引起的疼痛，抬起患肢，早期冷敷減少血液循環(huán)，緩解水腫止痛，預防出血，晚期熱敷促進血液循環(huán)，消除水腫止痛。
前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室綜合征。用石膏固定的患者，石膏內的疼痛，要分析原因，嚴禁在石膏內塞紗布和棉花。如果石膏壓迫，需要拆石膏，避免壓瘡。
4.觀察病情:觀察患肢變化，注意腫脹、疼痛、剎車，抬高患肢或功能位置。對于病情嚴重的患者，要觀察全身變化，有無出血、休克等，密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)囑處理。
5.預防感染:開放性骨折處理不當容易引起感染。預防方法是早期徹底清創(chuàng)，全身使用抗生素，增強營養(yǎng)。
心肌疾病癥狀的護理措施。
一、栓塞：
根據(jù)醫(yī)生的建議給予抗凝劑。觀察偏癱、失語、血尿、胸痛、咯血等癥狀，觀察患者足背動脈搏。
二、心絞痛：
立即平躺，抬起下肢。安慰患者，緩解緊張。如果有心絞痛，遵醫(yī)囑服用硝酸甘油藥物，繼續(xù)吸氧。準備搶救用品、藥品、電復律器械等急救設施。
三、心衰護理：
按心功能不全常規(guī)護理。
肺氣腫的護理措施。
1.飲食要注意營養(yǎng)成分，多補充蛋白質類食物。心衰患者應注意忌鹽。如果長時間飲食較少，又使用利尿劑者應注意鉀離子的補充。食物中鉀離子含量較高，如桔子，香蕉，鮮蘑菇等。
2.記錄患者每天的飲食量、飲水量和排尿量。
3.禁止吸煙，避免吸入灰塵和有害氣體。
康復期慢性呼吸衰竭患者，可作腹式呼吸。由于患者利用胸腔呼吸肌進行氣體交換的能力已經(jīng)達到了，因此必須充分調動腹膈肌的輔助呼吸功能，增加吸氧量和有效通氣量，以彌補通氣不足，緩解癥狀。
4.特殊方法：
(1)首先做呼氣，呼氣時雙手輕按腹部，腹壁逐漸下陷，使氣體逐漸通過口呼出。與此同時，口唇縮成哨狀，使氣體慢慢呼出。防止小氣道過早關閉，確保肺部氣體充分排出；
(2)后期吸氣。吸氣時，雙手仍然放在腹部，但腹壁應逐漸膨脹，嘴應閉合，使空氣逐漸從鼻子吸入，使吸入的空氣加熱、濕化和過濾，以減少對氣管粘膜的刺激；
(3)深而慢的呼吸，使呼吸時間比吸氣時間稍長，以確保肺部氣體充分呼出，減少體力消耗。根據(jù)體力，腹式呼吸時，取站或坐或臥。
5.配合一種中國傳統(tǒng)太極拳(太極拳)、氣功、長距離步行等體療。
6.如果患者突然出現(xiàn)嚴重的急性呼吸、心力衰竭和消化道出血癥狀，應立即送醫(yī)院治療。
腹痛的誘因。
飲食：如膽囊炎、膽石癥等，常發(fā)生在進食油膩食物后；急性胰腺炎常與暴飲暴食有關；胃、十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在飲食后。
劇烈活動:面部引起腸扭轉。
驅蟲不當：可誘發(fā)膽道蛔蟲。
脫掉隔離衣。
(1)解開腰帶，在前面打個活結。
(2)解開兩個袖口，將一些袖子套在肘部，方便消毒雙手。
(3)消毒清潔雙手后，解開領扣，右手伸入左腕套袖內，拉下袖子過手；用遮蓋的左手握住右手，將袖子隔開，將袖子拉下，雙手轉換，逐漸退出袖管。
(4)用左手自己的衣服握住肩膀和肩膀，取下右手，然后用右手握住領子，向外折疊，取出左手。
(5)左手握領，右手對齊隔離衣兩側(如果掛在半污染區(qū)，隔離衣的清潔面向外，掛在污染區(qū)，則污染面向外)，掛在衣鉤上。不再穿的隔離衣脫下清潔面向外，卷入污染袋。
膀胱造瘺病人的護理。
膀胱造瘺內導管的更換最好在醫(yī)院進行。導管外口護理；夏天每天更換敷料，其他季節(jié)可視情況增減。換藥前清潔雙手，消毒皮膚，觀察口外皮膚和分泌物的顏色。外皮應按照一般換藥前的消毒準備，外涂油紗，用消毒紗布覆蓋管周圍。
紗布外最好用脫敏膠布粘貼或腹帶。使用一次性尿袋時，應及時在尿袋下放尿，尿袋不應高于造口。換尿袋時，應先放尿后換袋。尿袋可以用別針固定在衣服和褲子上。出門時，尿袋可以裝在特殊的布袋里，放在肥大的褲子里或外用肥大的外套里，高度合適。
骨癌晚期病人的護理。
加強對晚期骨癌患者的營養(yǎng)護理，目標是幫助患者攝入足夠的營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況。護理措施包括:向患者及其家屬解釋充足的營養(yǎng)對身體康復的重要性，強調營養(yǎng)在腫瘤治療過程中的重要作用；幫助患者及其家屬盡量選擇適合患者口味、營養(yǎng)豐富的食物。
在沒有特殊禁忌的情況下，主要以患者個人喜好為原則；鼓勵患者少吃多餐，注意飲食環(huán)境；對于飲食困難的患者，應遵醫(yī)囑使用靜脈營養(yǎng)支持療法。
護理效果的評價主要是檢查患者營養(yǎng)狀況是否改善，血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵水平是否明顯提高，還要考慮患者自身的感受，是否符合患者的飲食習慣，避免增加患者的心理和身體負擔。
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