臨床助理醫(yī)師考試外科本質(zhì)考試現(xiàn)場(chǎng)：肝性腦病的病因和誘因，相信是考生關(guān)心的問(wèn)題。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點(diǎn)內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。

肝性腦病

病因和誘因

1.神經(jīng)毒素理論氨是導(dǎo)致肝性腦病的最重要的神經(jīng)毒素。

(1)機(jī)體清除氨的途徑：大部分：肝臟中的尿素；腦、肝、腎利用和消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；腎臟排泄(以尿素和NH4+的形式)；從肺部呼出少量。

(2)血氨升高的原因：氨生成過(guò)多，代謝清除過(guò)少。

(3)氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用：干擾腦細(xì)胞的三羧酸循環(huán)，降低腦細(xì)胞內(nèi)高能磷酸化合物的濃度，使腦能量供應(yīng)不足。

(4)血氨的形成來(lái)自腸道、腎臟和骨骼肌。胃腸道每天能產(chǎn)生4 g的氨：尿素大部分是腸道細(xì)菌脲酶分解產(chǎn)生的；食物中的小部分蛋白質(zhì)被腸道細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解。腸道吸收氨的主要形式是非離子氨(NH3)，其吸收率遠(yuǎn)高于離子銨(NH4+)。游離NH3有毒，可通過(guò)血腦屏障。NH3與NH4+的轉(zhuǎn)化受pH梯度影響：pH<6時(shí)，NH3從血液轉(zhuǎn)移到腸腔，隨糞便排出；結(jié)腸pH>6時(shí)，NH3擴(kuò)散到血液中。

(5)與氨中毒有關(guān)的因素1)低鉀性堿中毒。

2)過(guò)量攝入含氮食物、藥物或上消化道出血：腸道氨生成增加。

3)低血容量和缺氧：血氨升高。

4)便秘：氨、胺等有毒衍生物與結(jié)腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，增加吸收。

5)感染：產(chǎn)氨量增加。

6)低血糖：大腦脫氨活動(dòng)停滯。

7)其他：鎮(zhèn)靜催眠劑可以直接抑制大腦和呼吸中樞缺氧。麻醉和手術(shù)會(huì)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。

2.神經(jīng)遞質(zhì)、假神經(jīng)遞質(zhì)、色氨酸、錳離子等的變化。

【敲黑板】肝性腦病誘因唐鉀配方低糖低血量。如果你吃得太好，你會(huì)便秘。如果感染了，就會(huì)盲目使用鎮(zhèn)靜劑。

2.臨床表現(xiàn)

3.輔助考試

1.血氨慢性升高，急性正常。

2.腦電圖—典型變化減慢了節(jié)奏。、相呈波或三相波，每秒4~7次；昏迷中出現(xiàn)高振幅波，<4次/秒。

3.智力測(cè)試方法簡(jiǎn)單，不需要特殊設(shè)備。

4.影像學(xué)檢查(頭部CT或MRI):急性—腦水腫；慢性—腦萎縮。

4.診斷

嚴(yán)重肝病和/或廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)的建立。

肝性腦病的誘因。

精神障礙、嗜睡或昏迷可導(dǎo)致?lián)湟碚痤潯?br/>
反映肝功能的血液生化指標(biāo)明顯異常和/或血氨升高。

異常腦電圖或智力測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查等。

5.治療原則

1.肝性腦病的早期識(shí)別和誘因的清除(重要！

(1)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：限制蛋白質(zhì)攝入，但保證熱能供應(yīng)。一期：發(fā)病前幾天蛋白質(zhì)限制在<20g/d；二期：禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)；清醒后蛋白質(zhì)的攝入量逐漸增加到1g/(kgd)，植物蛋白——更傾向于多吃豆腐少吃肉。

腦病——肉蛋白>乳蛋白>植物蛋白。

(2)慎用鎮(zhèn)靜劑：禁用巴比妥類和阿片類藥物(補(bǔ)充TANG，也禁用苯二氮卓類)。如有躁狂癥狀，可嘗試異丙嗪等抗組胺藥(TANG補(bǔ)充：也可使用撲爾敏)。

(3)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡：低鉀中毒可誘發(fā)或加重肝性腦病，利尿劑用量不宜過(guò)大。

(4)止血，消除腸積血(上消化道出血是重要誘因)。

2.戒毒

3.重癥監(jiān)護(hù)

(1)保護(hù)大腦

肝移植后的終末期肝病。嚴(yán)重和難治性肝性腦病。肝性腦病發(fā)病機(jī)制的其他理論

1.神經(jīng)遞質(zhì)變化理論大腦神經(jīng)元表面的-氨基丁酸(GABA)受體與苯二氮卓(BZ)受體和巴比妥受體緊密相連，形成GABA/BZ復(fù)合體。激活復(fù)合體中的任何受體都可以使Cl-流入，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)。

2.虛假神經(jīng)遞質(zhì)理論虛假神經(jīng)遞質(zhì)——替代正常神經(jīng)遞質(zhì)。

【唐補(bǔ)充詳情】健康食品中的芳香族氨基酸是由腸道細(xì)菌脫羧酶作用產(chǎn)生的苯乙胺和酪胺(經(jīng)肝臟清除)。肝功能衰竭時(shí)，肝臟清除酪胺和苯乙胺的能力下降，進(jìn)入腦組織的-羥基酪胺和苯乙胺結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似，但沖動(dòng)傳遞功能較弱/不存在“假”。

3.色氨酸理論正常：色氨酸與白蛋白結(jié)合，難以通過(guò)血腦屏障。肝病——白蛋白合成減少——游離色氨酸增加，5-HT和5-羥基吲哚乙酸(抑制性神經(jīng)遞質(zhì))可通過(guò)血腦屏障——在腦內(nèi)代謝。

4.在錳肝病中，錳離子不能正常從肝臟分泌到膽道，沉積在腦中損傷腦組織，影響其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙。

【經(jīng)典例1】肝性腦病的腦毒物主要是

a.尿素

b.NH3

c.NH4

d.谷氨酰胺

e.胺

[經(jīng)典例2]前驅(qū)期肝性腦病主要表現(xiàn)為

a.巴賓斯基征陽(yáng)性

b.計(jì)算能力下降

c.定向運(yùn)動(dòng)喪失

d.性格改變

e.生理反射亢進(jìn)

[經(jīng)典例3]男，55歲。肝硬化有5年病史。近期腹痛腹脹低燒冷漠嗜睡。診斷認(rèn)為是肝性腦病，最有助于診斷的體征是

a.腱陣攣

b.腱反射亢進(jìn)

c.腹壁反射消失

d.撲翼震顫

e.巴賓斯基征陽(yáng)性

[經(jīng)典例4]慢性肝病患者，血氨升高導(dǎo)致肝性腦病的機(jī)制是

a.干擾腦蛋白代謝

b.干擾腦脂肪代謝

c.干擾腦微量元素代謝

d.干擾腦水鹽代謝

e.干擾腦能量代謝

[經(jīng)典例5]肝性腦病患者可以采取以下哪些解決方案？

a.肥皂水

b.稀醋酸

c.地塞米松

d.谷氨酸鉀

e.碳酸氫鈉

[經(jīng)典例6]關(guān)于肝臟48歲。發(fā)現(xiàn)肝硬化6年。3天前與朋友聚餐時(shí)出現(xiàn)嘔血，鮮紅色，量約100ml。患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等。經(jīng)輸血、補(bǔ)液和應(yīng)用止血藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，血壓和心率恢復(fù)正常。1天前出現(xiàn)睡眠障礙，并出現(xiàn)幻聽(tīng)和言語(yǔ)不清，化驗(yàn)示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L。

（1）患者首先考慮診斷為

A.尿毒癥

B.腦血管意外

C.乙型腦炎

D.糖尿病酮癥酸中毒

E.肝性腦?。?br/>
2）的治療方案是

A.抗生素治療

B.應(yīng)用降氨藥物

C.胰島素治療

D.血液透析治療

E.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物

（3）該患者嘔血的主要原因最可能是

A.胃癌

B.胃潰瘍

C.十二指腸潰瘍

D.食管靜脈曲張破裂

E.胃黏膜病變

（4）為明確出血原因最好行下列哪項(xiàng)檢查

A.鋇餐透視

B.吞線試驗(yàn)

C.胃鏡檢查

D.腹部B超

E.腹部CT

【經(jīng)典例題8】（共用選項(xiàng)題）

A.減少腸道內(nèi)氨的形成和吸收

B.糾正氨基酸不平衡

C.糾正酸堿平衡紊亂

D.糾正電解質(zhì)紊亂

E.降低門(mén)靜脈壓力

（1）肝性腦病口服乳果糖的主要作用機(jī)制是

（2）肝性腦病注射支鏈氨基酸的主要作用機(jī)制是

［參考答案］1.B；2.D；3.D；4.E；5.B；6.B；7.E、B、D、C；8.A；B

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