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2014年初級(jí)護(hù)士資格考試考點(diǎn)：肝性腦病患者的護(hù)理

一.病因和發(fā)病機(jī)制

(a)原因

常發(fā)生于各種類型的肝硬化，尤其是病毒性肝炎后。

(2)誘發(fā)因素

肝性腦病的發(fā)生有許多明顯的誘因。常見的誘因有：上消化道出血，出血后，血液在胃腸道蓄積，細(xì)菌分解后產(chǎn)生大量氨，引起血氨升高，從而促進(jìn)肝性腦病。大量排鉀、利尿、腹腔引流導(dǎo)致代謝性堿中毒，促使NH3通過血腦屏障，產(chǎn)生毒性作用。高蛋白飲食;感染用藥不當(dāng)：安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等?？芍苯右种拼竽X和呼吸中樞，導(dǎo)致缺氧，從而降低大腦對(duì)氨的耐受性;便秘;外科手術(shù);拉肚子。

(3)發(fā)病機(jī)制

1.氨中毒理論：血氨升高是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。

(1)氨的形成和代謝：

1)血氨：的主要來源主要來自腸道產(chǎn)生的氨。

2)血氨主要吸收33，360氨，主要以非離子型(NH3)分散于腸粘膜的形式在結(jié)腸吸收，吸收率遠(yuǎn)高于離子型氨(NH4)。

3)血氨主要毒性：游離NH3有毒，可通過血腦屏障;NH4以鹽的形式存在，相對(duì)無毒，不能通過血腦屏障。

游離NH3和離子型NH4氨之間的相互轉(zhuǎn)化受腸腔pH值的影響。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH值大于6時(shí)，NH3擴(kuò)散到血液中。pH<6時(shí)，NH4從血液轉(zhuǎn)移到腸腔，隨糞便排出體外。

身體清除血氨的方法有：

(1)通過肝臟中的鳥氨酸循環(huán)，將有毒的氨合成無毒的尿素;(肝臟排毒)

腦、腎、肝等組織在ATP供能的條件下利用和消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺;(生物體組織的利用)

腎臟是排氨的主要場所，不僅排出大量尿素，而且在排酸的同時(shí)以NH4的形式排出大量氨;

血氨過高時(shí)，肺可排出少量氨。

(2)肝性腦病血氨升高及氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

肝衰竭時(shí)，肝臟與氨合成尿素的能力降低，而當(dāng)存在門體分流時(shí)，腸道氨不經(jīng)肝臟解毒直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨升高。

2.虛假神經(jīng)遞質(zhì)理論

3.氨基酸代謝失衡理論

二、肝性腦病的臨床表現(xiàn)分為四個(gè)階段：

第一階段(前驅(qū)期)輕度人格改變和行為障礙。反應(yīng)準(zhǔn)確，但吐字不清，慢。典型患者可能有撲翼(跳動(dòng))樣震顫，腦電圖正常。

第二階段(昏迷前)表現(xiàn)為精神混亂、睡眠障礙、行為異常。定向和理解能力下降，計(jì)算能力下降。睡眠時(shí)間多是不對(duì)的;體格檢查顯示撲翼震顫、反射亢進(jìn)和巴賓斯基征。腦電圖有特征性異常。

第三階段(昏睡)主要是昏睡和精神錯(cuò)亂;患者處于昏迷狀態(tài)，可以醒來，醒來后可以回答簡單的問題;可以誘發(fā)撲翼震顫。腦電圖異常。錐束征陽性。

第四期(昏迷期)，意識(shí)完全喪失，無法覺醒。淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍為亢進(jìn);撲翼震顫再也無法誘發(fā)。深度昏迷時(shí)，各種反射消失，肌肉緊張消失，瞳孔常擴(kuò)大，腦電圖

2.灌腸或?qū)a可清除腸道蛋白質(zhì)物質(zhì)或積血，保持大便通暢。生理鹽水或弱酸性溶液灌腸也可口服或50%硫酸鎂鼻飼導(dǎo)瀉。

3.抑制細(xì)菌生長

(1)抗生素：口服抗生素可以抑制腸道細(xì)菌的生長，促進(jìn)乳酸菌的繁殖，減少氨的形成和吸收。

(2)乳果糖：口服后，在結(jié)腸內(nèi)被細(xì)菌分解為乳酸和乙酸，使腸道呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生。

(3)促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸的代謝紊亂。

1.降氨藥物

(1)谷氨酸鉀或味精：本品為堿性，發(fā)生堿中毒時(shí)慎用。

(2)精氨酸：本品為酸性，適用于堿中毒。

2.支鏈氨基酸

動(dòng)詞(verb的縮寫)護(hù)理問題

1.思維過程的改變與血氨的增加和大腦的抑制有關(guān)。

2.受傷的風(fēng)險(xiǎn)與肝性腦病引起的精神障礙和易怒有關(guān)。

不及物動(dòng)詞護(hù)理措施

(a)普通護(hù)理

1.避免各種誘發(fā)因素：

(1)禁止給患者使用安眠藥和鎮(zhèn)靜劑。比如地西泮和撲爾敏，臨床上可以使用，但用量要小

(2)預(yù)防感染

(3)防止大量液體或輸液：

(4)避免快速利尿和大量腹水

(5)保持大便通暢：

目的：大便通暢有利于清除腸道中的氮。

方法：50%硫酸鎂30 ~ 50 ml，口服或鼻腔給藥導(dǎo)瀉，生理鹽水或弱酸性溶液灌腸。避免用肥皂水灌腸。

2.飲食護(hù)理昏迷者應(yīng)避免吃蛋白質(zhì)、鼻飼或靜脈注射葡萄糖來補(bǔ)充熱量，醒來后逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，最好給予大豆制品等植物蛋白;有明顯腹水的患者鈉的量應(yīng)限制在250毫克/天;脂肪要盡量少給，因?yàn)橹緯?huì)延遲胃排空。

(2)病情觀察：生命體征、意識(shí)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。

(3)癥狀護(hù)理

1.困惑患者的護(hù)理

(1)躁動(dòng)不安安者需床擋，必要時(shí)宜用保護(hù)帶，以防墜床;

(2)昏迷病人的護(hù)理保證病人呼吸道通暢;

(3)對(duì)有腦水腫病人：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護(hù)腦細(xì)胞功能。

(四)藥物護(hù)理：

谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：腎衰竭時(shí)—慎用或禁用谷氨酸鉀;腦水腫時(shí)--慎用或禁用谷氨酸鈉。

靜脈注射精氨酸速度不宜過快，以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等副作用。

服用乳果糖以調(diào)節(jié)到每天排便2～3次，大便pH以5～6為宜。

七、健康教育

特別是思維過程變化、性格行為異常、睡眠障礙等異常現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，以及早治療。

例題：

1.王先生，患肝硬化已4年，今日飲酒后突然大量嘔血，伴神志恍惚、四肢濕冷、血壓下降該病人最易誘發(fā)

A.自發(fā)性腹膜炎

B.心力衰竭

C.腎功能衰竭

D.肝性腦病

E.水電解質(zhì)紊亂

答案：D

2.有輕度的性格改變和行為異常為

A.肝性腦病前驅(qū)期

B.肝性腦病昏迷前期

C.肝性腦病昏睡期

D.肝性腦病昏迷期

E.亞臨床肝性腦病病人

答案：A

3.睡眠障礙、意識(shí)模糊是突出表現(xiàn)在

A.肝性腦病前驅(qū)期

B.肝性腦病昏迷前期

C.肝性腦病昏睡期

D.肝性腦病昏迷期

E.亞臨床肝性腦病病人

答案：B

4.趙先生，50歲，因肝硬化食道靜脈曲張、腹水入院治療。放腹水后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺，伴有撲翼樣震顫、腦電圖異常等肝昏迷表現(xiàn)。

1)此時(shí)病人可能處于肝昏迷的哪一期：

A.前驅(qū)期

B.昏迷前期

C.昏睡期

D.淺昏迷期

E.深昏迷期

答案：C

2)對(duì)此病人正確的治療措施是

A.可用鎮(zhèn)靜藥物

B.可大量放腹水

C.可食蛋白質(zhì)

D.可快速利尿

E.可用弱酸溶液灌腸

答案：E

3)護(hù)理此病人，錯(cuò)誤的是

A.忌食蛋白質(zhì)

B.防止感染

C.放大量腹水

D.安眠藥禁用或慎用

E.便秘時(shí)弱酸溶液洗腸

答案：C

4)目前給病人安排哪種飲食為宜：

A.給予低蛋白飲食

B.保證總熱量和糖類攝入

C.補(bǔ)充大量維生素B

D.給予富含粗纖維飲食

E.限制含鉀食物的攝入

答案：B

5.給肝性腦病病人灌腸，灌腸液可使用

A.生理鹽水

B.生理鹽水+米醋

C.5%碳酸氫鈉

D.肥皂水

答案：AB

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