2014年初級(jí)護(hù)士資格考試考點(diǎn)：護(hù)理評(píng)估綜述

(一)收集數(shù)據(jù)的目的

1.病人的健康資料是建立護(hù)理診斷的基礎(chǔ)。因此，客觀、全面地收集數(shù)據(jù)有利于護(hù)士準(zhǔn)確地建立護(hù)理診斷

2.制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。

3.為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。

4.積累數(shù)據(jù)，為護(hù)理科研提供依據(jù)。有利于收集患者健康動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃的修訂和補(bǔ)充。

(二)數(shù)據(jù)類型

1.主觀數(shù)據(jù)患者的主訴是對(duì)患者的感受、思考問(wèn)題、擔(dān)憂的描述。比如“我覺(jué)得無(wú)聊”、“我擔(dān)心我的病治不好”、“我希望得到好的護(hù)理”等等。

2.客觀數(shù)據(jù)是護(hù)士通過(guò)觀察、體檢、診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的數(shù)據(jù)。如血壓120/80mmHg，心率86次/min，血紅蛋白60g/L，右下腹腫塊3cm5cm等。

(三)信息來(lái)源

1.直接患者是健康數(shù)據(jù)的主要來(lái)源。

2.患者家屬、家屬和密友、同事等的間接來(lái)源。

相關(guān)保健人員，如主治醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理學(xué)家等。

病歷、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、既往健康記錄、兒童疫苗接種記錄等。

體檢結(jié)果。

醫(yī)學(xué)和護(hù)理文獻(xiàn)。

(四)數(shù)據(jù)的內(nèi)容

1.患者的一般信息主要包括患者的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭住址、宗教信仰、聯(lián)系人等。目前的健康狀況、目前的發(fā)病率、住院目的、入院方法和醫(yī)學(xué)診斷等。

2.既往健康狀況、既往病史、家族史、過(guò)敏史、住院史、手術(shù)史、婚育史等。

3.生活條件和自理程度，如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔、自理能力、活動(dòng)等。

4.護(hù)理體檢包括身高、體重、生命體征、意識(shí)、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、肢體活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)狀況、心、肺、肝、腎主要陽(yáng)性體征。

5.心理社會(huì)條件，如性格特征、情緒狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、對(duì)康復(fù)的信心、對(duì)護(hù)理的要求、期望的健康狀況、應(yīng)對(duì)能力等。工作環(huán)境、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)狀況、家屬對(duì)患者病情的態(tài)度、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等。近期的壓力事件，如失業(yè)、喪偶、離婚、家庭疾病等。

(五)收集資料的方法：觀察、體檢、談話

1.觀察是護(hù)士利用感官或使用簡(jiǎn)單的診療儀器系統(tǒng)收集健康信息的方法。

(1)視覺(jué)觀察：用眼睛觀察患者的姿勢(shì)、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育、呼吸方式、呼吸節(jié)律和頻率、肢體活動(dòng)度等。

(2)觸覺(jué)觀察：患者某些組織器官的物理特性，如皮膚溫度、脈搏跳動(dòng)、器官的形狀和大小、腫塊的位置、質(zhì)地和表面性質(zhì)等。都是通過(guò)手的觸感來(lái)判斷的。

(3)聽覺(jué)觀察：用耳朵分辨患者身體發(fā)出的各種聲音，如患者的呼吸聲、談話時(shí)的語(yǔ)音、器官敲擊聲、心音、腸鳴音、血管雜音等。

(4)嗅覺(jué)觀察：利用嗅覺(jué)識(shí)別病人身體或排泄物、分泌物的異常氣味。

2.護(hù)理體檢：

3.談?wù)勛o(hù)士與患者溝通思想和治療信息的有效途徑。

(1)安排合適的環(huán)境有助于獲得可靠而全面的患者健康數(shù)據(jù);溝通感情，建立良好的護(hù)患關(guān)系;

(2)解釋對(duì)話的目的和要求的練習(xí)。及時(shí)反饋有關(guān)疾病、檢查、治療和

根據(jù)準(zhǔn)備好的和計(jì)劃好的談話主題，引導(dǎo)病人說(shuō)話。

患者敘述時(shí)認(rèn)真傾聽，不要隨意打斷或提出新的問(wèn)題，及時(shí)對(duì)患者的陳述進(jìn)行解釋和回應(yīng)。

談話結(jié)束后，在做總結(jié)。向病人尋求建議和感謝。

談話要點(diǎn)：談話環(huán)境舒適安靜，有利于保護(hù)患者隱私;把握主題，引導(dǎo)對(duì)話;注意傾聽;語(yǔ)句清晰，意思明確，語(yǔ)速適當(dāng);說(shuō)說(shuō)總結(jié)。

數(shù)據(jù)的組織和記錄

1.整理數(shù)據(jù)，將收集到的健康數(shù)據(jù)按照一定的方法進(jìn)行分類，檢查是否有遺漏。

2.記錄

(1)及時(shí)記錄。客觀記錄患者的敘述和臨床發(fā)現(xiàn)。

(2)主觀數(shù)據(jù)記錄患者原話，帶引號(hào)。

(3)客觀數(shù)據(jù)用可測(cè)量的文字描述，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。

免責(zé)聲明：本站所提供的內(nèi)容均來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如涉及侵權(quán)問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系本站管理員予以更改或刪除。