護(hù)理記錄常見書寫問(wèn)題-初級(jí)護(hù)師復(fù)習(xí)輔導(dǎo)的實(shí)質(zhì)，護(hù)理記錄常見書寫問(wèn)題：

1.護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符

(1)有醫(yī)囑但無(wú)護(hù)理措施記錄

(2)無(wú)醫(yī)囑有護(hù)理措施記錄

(3)醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間不一致。舉個(gè)例子：某患者血壓高，醫(yī)生給患者開了口服降壓藥的醫(yī)囑，但護(hù)師服藥后并未將此治療寫入護(hù)理記錄。某高熱患者身體體溫下降，護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)記錄在護(hù)理記錄中，但醫(yī)囑單上沒有此類醫(yī)囑。

2.不一致的護(hù)理記錄不一致，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者病情。比如患者在記錄病情變化時(shí)，寫明患者處于深度昏迷狀態(tài)，但在最終評(píng)估時(shí)，卻寫成了“淺昏迷，意識(shí)模糊”。

3.護(hù)理記錄有很多改動(dòng)，護(hù)理記錄缺失。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第351號(hào))，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷。例如：更改日期、時(shí)間、重要詞語(yǔ)、體溫單或生命體征數(shù)據(jù);用藥時(shí)間、用法、用量的變更;更改長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑簽名;常見的漏項(xiàng)情況包括：搶救記錄漏項(xiàng)、護(hù)理記錄漏簽名、漏診斷、漏頁(yè)碼、漏住院號(hào)、漏患者首次生命體征。

4.護(hù)理記錄不全面、不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不客觀、不完整，是護(hù)理記錄書寫的基本要求，也是處理醫(yī)療糾紛的原始證據(jù)。比如：某患者尿少，護(hù)理記錄顯示“患者尿少，已告知醫(yī)生?！敝缶蜎]有處理措施和效果的動(dòng)態(tài)記錄了。心功能不全患者，心率120次/分。按照醫(yī)囑使用西地蘭0.2mg、生理鹽水20mL靜脈注射的護(hù)理人員，但護(hù)理記錄中沒有醫(yī)囑及用藥后患者生命體征變化的記錄。

5.病歷不符。面對(duì)同一患者，醫(yī)生的病歷與護(hù)理記錄不符。例如：某腦血栓患者在意識(shí)評(píng)估中，醫(yī)生記錄為清醒，護(hù)理記錄為意識(shí)模糊;1例顱內(nèi)出血患者，醫(yī)生記錄肢體肌力2級(jí)，護(hù)理記錄3級(jí)。醫(yī)生記錄患者年齡35歲，護(hù)理記錄患者年齡38歲。

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