護理記錄常見書寫問題-初級護師復(fù)習(xí)輔導(dǎo)的實質(zhì)，護理記錄常見書寫問題：

1.護理記錄與醫(yī)囑不符

(1)有醫(yī)囑但無護理措施記錄

(2)無醫(yī)囑有護理措施記錄

(3)醫(yī)囑時間與護理措施執(zhí)行時間不一致。舉個例子：某患者血壓高，醫(yī)生給患者開了口服降壓藥的醫(yī)囑，但護師服藥后并未將此治療寫入護理記錄。某高熱患者身體體溫下降，護理措施及效果評價記錄在護理記錄中，但醫(yī)囑單上沒有此類醫(yī)囑。

2.不一致的護理記錄不一致，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確判斷患者病情。比如患者在記錄病情變化時，寫明患者處于深度昏迷狀態(tài)，但在最終評估時，卻寫成了“淺昏迷，意識模糊”。

3.護理記錄有很多改動，護理記錄缺失。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第351號)，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷。例如：更改日期、時間、重要詞語、體溫單或生命體征數(shù)據(jù);用藥時間、用法、用量的變更;更改長期和臨時醫(yī)囑簽名;常見的漏項情況包括：搶救記錄漏項、護理記錄漏簽名、漏診斷、漏頁碼、漏住院號、漏患者首次生命體征。

4.護理記錄不全面、不及時、不準(zhǔn)確、不客觀、不完整，是護理記錄書寫的基本要求，也是處理醫(yī)療糾紛的原始證據(jù)。比如：某患者尿少，護理記錄顯示“患者尿少，已告知醫(yī)生。”之后就沒有處理措施和效果的動態(tài)記錄了。心功能不全患者，心率120次/分。按照醫(yī)囑使用西地蘭0.2mg、生理鹽水20mL靜脈注射的護理人員，但護理記錄中沒有醫(yī)囑及用藥后患者生命體征變化的記錄。

5.病歷不符。面對同一患者，醫(yī)生的病歷與護理記錄不符。例如：某腦血栓患者在意識評估中，醫(yī)生記錄為清醒，護理記錄為意識模糊;1例顱內(nèi)出血患者，醫(yī)生記錄肢體肌力2級，護理記錄3級。醫(yī)生記錄患者年齡35歲，護理記錄患者年齡38歲。

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